Screeningul anomaliilor din trimestrul I

Categorie Blog medical | Data publicarii: 15-01-2021

După 11 săptămâni fătul este suficient dezvoltat (dimensiunile fătului și dezvoltarea organelor interne) astfel încât să se poată realiza o analiză a anatomiei sale, cu posibilitatea depistării precoce a unor modificările specifice care apar în cadrul unor anomalii cromozomiale și nu numai.

Anumite organe, cum este inima de exemplu, sunt într-adevar complet formate structural și funcțional, urmând ca pe parcursul următoarelor luni de sarcină doar să crească în dimensiuni și să capete o textură mai rezistentă. Altele, precum plămânii, sistemul nervos central (creierul) vor suferi, încă numeroase transformări, atât la nivel de structură, cât și funcție. Acum, în ansamblul său, fătul are aspectul unei ființe umane, ușor disproporționat prin faptul că dimensiunea craniului care este încă proporțional mai mare decât la adult și putem vedea întreaga gamă de mișcări ale corpului și membrelor.

Metoda tradițională de screening pentru sindromul Down a fost vârsta maternă – gravidele cu vârsta de peste 35 de ani erau sfătuite să efectueze amniocenteză sau biopsie de trofoblast. Această metodă presupunea testarea invaziva a 15-20% din femeile gravide, cu detecția a mai puțin de jumătate din fetii cu sindrom Down, deoarece majoritatea sarcinilor afectate provin din grupa de vârstă mai tânără. În ultima perioadă însă se constată că media de vârstă a gravidelor care ajung să nască este în continuă creștere la nivel mondial.

Metoda de screening dezvoltată de către Fundația pentru Medicină Materno-Fetală (F.M.F.), în urma multor ani de studiu și având cea mai mare bază de date de cercetare, este cea mai eficientă fiind bazată pe mai multe variabile:

1. Vârsta maternă

2. Dozarea nivelului seric a doi produși placentari (fracția liberă a ß-hCG si PAPP-A);

3. O ecografie între 11 săptămâni+ 0 zile și 13 săptămâni+ 6 zile de sarcină (lungimea cranio-caudală a fătului fiind între 45 și 84 mm) în care:
a. se măsoară translucența nucală care reprezintă colecția de lichid din regiunea posterioară a gâtului fetal;
b. se examinează prezența osul nazal și palatul dur fetal;
c. se măsoară frecvența cardiacă fetală;
d. se evaluează fluxul sangvin prin valva tricuspidă a cordului fetal (prezența sau absența regurgitării) și în ductul venos (prezența sau absența undei „a”).

Această noua metodă de screening se efectuează pentru a se reduce numărul de gravide care să fie supuse unui test invaziv de la circa 20% la sub 3%, și in același timp crește rata de detecție a sindromului Down și a celorlalte anomalii cromozomiale de la mai puțin de 50% la peste 95%.

Metode de efectuare a ecografiei de morfologie fetală:

După vârsta de 11 săptămâni și 0 zile, în majoritatea cazurilor, se poate realiza pe cale abdominală. Există însă și anumite condiții:
• poziția fetală,
• mișcările fetale,
• grosimea peretelui abdominal matern – fie a stratului adipos, fie existența unor cicatrice ce dau o ecogenitate crescută,
• poziția uterului – cazul uterului retroversat
care nu permit vizualizarea corectă în acest mod și în aceste cazuri se poate realiza o examinare pe cale transvaginală. Dezavantajul examinării pe cale transvaginală este însă gradul mai redus de mobilitate al sondei dar există avantajul rezoluției (claritatea) imaginii este net superioară. Ca urmare, atunci când se dorește examinarea unor structuri interne ale fătului sau măsurarea corectă a dimensiunilor colului uterin, indicată examinarea tranvaginală.

Diferența dintre valorile normale si cele patologice ale markerilor serici este mult mai mare la 10-11 săptămâni decât la 13 săptămâni, diferența între NT fetală normală și cea anormală este mai mare la 11 decât la 13 săptămâni, prin urmare, performanța de ansamblu a screening-ului este mai buna la 11 săptămâni decât la 13 săptămâni și ar fi probabil ideală la 10 săptămâni. DAR ecografia are mai mare acuratețe la 12 -13 săptămâni decât la 11 și mult mai bună decât la 10 săptămâni.

Prin urmare, cea mai indicată variantă este aceea de a face:
- dozările hormonale în săptămâna 10-11 și
- ecografia în săptămâna 12.

În afară de aceste considerente:
- în legislația multor țări, limita legală pentru întreruperea electivă sarcinii este limitată la primul trimestru,
- poziția fătului este mai bună în această perioadă, ulterior fiind verticală ceea ce face dificilă sau imposibilă examinarea sa în acest scop,
- mișcările fetale sunt mai frecvente și mai ample.

1. Translucența nucală (TN)

Din punct de vedere anatomic și fiziologic translucența nucală este o colecție de lichid localizată în regiunea cefei fetale (numită și regiune nucală), imediat sub piele. Termenul de translucență este folosit indiferent dacă colecția este septată sau nu, dacă este limitată la regiunea gâtului sau cuprinde întregul făt. Incidența anomaliilor cromozomiale sau de altă natură este corelată cu mărimea și nu cu aspectul TN.

Măsurarea acestei zone a fost sugerată de studiile inițiale a lui Langdon Down (cel care a descris în 1866 sindromul ce îi poartă numele), care a constatat faptul că acești bolnavi prezentau un exces de piele în regiunea cefei (și nu numai) dând impresia că pielea le este “prea largă pentru corp”. În primul rând trebuie avut în vedere faptul că această regiune este diferită la făt în acest stadiu de dezvoltare, sau chiar ulterior, față de adult.

Gâtul fetal se dezvoltă după 8 – 9 săptămâni și chiar la 11 – 12 săptămâni este încă destul de gros și nu prezintă mișcări de lateralitate complete. Abia după această vârstă fătul își poate înclina capul în lateral, poate răsuci gâtul către o parte sau alta. Deci, măsurătoarea este mai ușor realizabilă înainte de 13 săptămâni.

În cursul ecografiei se evidențiază o colecție neagră (anecogenă) – lichidiană – delimitată de două linii albe (ecogene) în partea cea mai din spate a gâtului.

Pentru măsurarea translucenței nucale este necesar ca:
• vârsta gestațională să fie 11+0-13+6 săptămâni, iar CRL 45-84 mm;
• imaginea să fie mărită astfel încât capul si toracele superior fetal sa ocupe întregul ecran;
• să se obțină o secțiune medio-sagitală perfectă a profilului fetal;
• fătul să fie in poziție neutră, cu capul pe acceași linie cu coloana vertebrală. Atunci când gâtul fetal este hiperextins, valoarea măsurată a NT este fals crescută, iar când este flectat – cu bărbia în piept, această valoare poate fi fals scăzută;
• să se facă o distincție clară între pielea fetală si amnion.

Aceste condiții au fost stabilite cu mare atenție de către cei care le-au descris inițial, Profesorul Kypros Nicolaides și echipa sa și sunt cunoscute drept criteriile Fetal Medicine Foundation (FMF). La cele menționate se adaugă o serie de detalii tehnice referitoare la modul în care trebuie prelucrată imaginea și realizată măsurătoarea în sine. TN a fost primul marker ecografic pentru sindromul Down descris în 1992 de către Profesorul Nicolaides și introdus ca metodă de screening populațional în Marea Britanie în 1996.

În general este considerată a fi normală o valoare a TN care este sub 3 mm, dar trebuie avut în vedere faptul că există o relație de directă proporționalitate între lungimea (și implicit vârsta) fătului și grosimea translucenței. În mod normal, cu cât fătul este mai mic, cu atât TN trebuie să fie și ea mai subțire. Deci, o valoare de 3 mm poate fi normală la 14 săptămâni, dar este prea mare pentru 11 săptămâni. De aceea valoarea TN nu este interpretată izolat, ci raportată la dimensiunea fătului și plasată pe o curbă (vezi graficul de variație a TN cu lungimea cranio-caudală).

În general, cu cât grosimea TN este mai mare, cu atât riscul de a fi asociată cu o anomalie genetică este mai mare.

Originea acestui lichid ce formează translucența nucală este neclară.

TN crescută este asociată cu un grup heterogen de condiții, ceea ce sugerează că ar putea fi mai mult decât un singur mecanism implicat in apariția colecției de lichid de la nivelul gâtului fetal: defecte/disfuncții cardiace, congestia venoasă a gâtului, alterarea matricei celulare, insuficiența limfatică, anemia fetală, hipoproteinemia fetală, infecția fetală.

Translucența nucală crescută NU este un marker specific pentru sindromul Down. Ea mai poate fi asociată cu o multitudine de alte situații (peste 50 de defecte fetale sau sindroame genetice):
– alte boli cromosomiale (sindrom Turner, sindrom Edwards, trisomie 13 – valorile sunt mai mari decât în sindromul Down);
– malformații cardiace;
– alte malformații structurale fetale (hernie diafragmatică, anomalii scheletale, etc);
– boli genetice rare;
– variantă normală.

În plus, o valoare crescută a TN mai indică și un risc crescut de moarte fetală intrauterină, cel mai probabil prin asocierea cu una din condițiile amintite mai sus, unele dintre ele fiind incompatibile cu viața.

Deci, cu cât dimensiunea TN este mai mare, cu atât prognosticul este mai sumbru. Măsurătorile efectuate în afara intervalului de referință de 11+0-13+6 săptămâni nu pot fi interpretate corect. În unele situații, chiar dacă translucența nucală a fost crescută la 12 – 13 săptămâni, dacă este măsurată după 14 săptămâni, poate fi normală, mascând astfel o posibilă siuație gravă.

2. Frecvența cardiacă fetală (FHR)

În sarcina normala, FHR crește de la circa 110 bpm la 5 săptămâni de gestație până la 170 bătăi pe minut (bpm) la 10 săptămâni de gestație, și apoi scade progresiv la circa 150 bpm, la 14 săptămâni.

Pentru măsurarea frecvenței cardiace fetale (FHR) este necesar ca:
• să obținem o secțiune transversală sau longitudinală a cordului;
• să utilizăm Doppler-ul pulsat pentru a obține 6-10 cicluri cardiace în timpul perioadei de repaus fetal;
• FHR este calculată automat de programul ecografului.

În cazul trisomiilor apar și modificări ale FHR astfel: în sd. Down (trisomia 21) FHR este ușor crescută în circa 15% din cazuri (peste percentila 95), în trisomia 18 este ușor scăzută sub percentila 5 în circa 15% din cazuri iar în trisomia 13 este semnificativ crescută în 85 % din cazuri (peste percentila 95).


3. Osul nazal

Este porțiunea osoasă de la rădăcina nasului, ce se vizualizează la ecografic sub forma unei linii albe imediat sub piele (o altă linie albă) astfel încât în final apare o imagine asemănătoare semnului „=”.

Langdon Down a fost cel care a constat că cei afectați de sindromul Down au un profil plat cu un nas mic. De aici s-a pornit în descrierea unei serii de markeri precum osul nazal, unghiul facial și lungimea maxilarului. Evidențierea osului nazal este unul dintre cei mai utilizați markeri deși este considerat, totuși, un marker adițional.

Osul nazal se vizualizează pe aceeași imagine pe care se măsoară translucența nucală, deci nu comportă un timp suplimentar de examinare, nu mărește durata examinării.

Pentru evaluarea osului nazal este necesar ca:
• vârsta gestațională să fie 11+0-13+6 săptămâni, iar CRL 45-84 mm;
• imaginea să fie mărită astfel încât capul și toracele superior fetal să ocupe întregul ecran;
• să se obțină o secțiune medio-sagitală a profilului fetal;
• transductorul să fie plasat paralel cu direcția nasului.

Când aceste criterii sunt satisfăcute, se vor evidenția trei linii diferite la nivelul nasului fetal:
• Linia superioara reprezintă pielea;
• Linia inferioara, care este mai groasa și mai ecogenică decât pielea acoperitoare, reprezintă osul nazal;
• O a treia linie, anterioara osului nazal și la un nivel mai înalt, reprezintă vârful nasului.

Examinarea urmărește pur și simplu evidențierea acestui os. Rezultatul se exprimă prin precizarea prezenței sau absenței. Osul nazal este considerat prezent dacă este mai ecogenic decât pielea acoperitoare și absent dacă nu este vizibil sau dacă are o ecogenitate identica sau mai redusă decât a pielii.

La 60–70% dintre feții cu sindrom Down osul nazal nu este vizibil la 11–14 săptămâni. De asemenea, nu este vizibil la 1-3% dintre feții genetic normali.

4. Ductul venos

Este un vas de sânge ce funcționează numai în viața intrauterină, în interiorul ficatului, permițând trecerea a 20% din sângele oxigenat care vine de la placentă prin vena ombilicală, direct în vena cavă inferioară, apoi către inimă iar de aici, spre creierul fătului. Peretele acestui vas este extrem de reactiv la diferiți stimuli, îngustând sau lărgind dimensiunile vasului și reglând cantitatea de sânge ce îl traversează, în funcție de necesitățile organismului fetal. Acest flux de sânge depinde de starea de oxigenare a fătului (deci de starea de bine a acestuia), de funcția inimii, de hemodinamica sângelui în ficat.

Pentru examinarea fluxului prin ductul venos este necesar ca:
• vârsta gestațională să fie 11+0-13+6 săptămâni, iar CRL 45-84 mm;
• fătul să fie în stare de repaus;
• să avem o mărire adecvată a imaginii, astfel încât abdomenul și toracele fetal să ocupe întregul ecran;
• să se utilizeze Doppler-ul color pentru a vizualiza vena ombilicala, ductul venos si cordul fetal într-o secțiune parasagitală dreaptă;
• să se facă reglarea parametrilor Doppler astfel încât imaginea obținută să fie clară, cu unde spațiate și bine vizibile pentru evidențierea corectă a undei „a” (unghi sub 30 grade, filtru de frecvență între 50-70Hz, viteza de înregistrare de 2-3 cm/sec);
• fereastra de examinare Doppler trebuie să fie de 0,5-1 mm, dat fiind că vasul de sânge este de dimensiuni foarte reduse.

Evaluarea calitativa a fluxului sangvin in ductul venos este bazata pe aspectul undei „a”:
• Pozitivă sau absentă (normal);
• Inversată/retrogradă/negativă (anormal).

Evaluarea cantitativă a fluxului sangvin in ductul venos se face prin măsurarea valorilor unor parametri precum indicele de pulsatilitate. La 11-14 săptămâni unda „a” retrogradă este găsită la circa 3% din feții euploizi (normali), la 65% din feții cu trisomie 21 și 55% din feții cu trisomie 18 sau 13.

Defecte cardiace

Prevalența defectelor cardiace majore la feții euploizi este de circa 4 la 1.000.
• Riscul pentru defecte cardiace majore este crescut dacă NT fetală este crescută;
• La feții cu NT crescută, riscul pentru defecte cardiace majore este:
- Crescut dacă unda „a” este retrogradă;
- Scăzut dacă unda „a” este normală.

Moarte fetală

Riscul de oprire în evoluție a sarcinii, între 11 săptămâni și termenul este de ~2%.
• Prevalența undei „a” retrograde la 11-14 săptămâni este de peste 10% la sarcinile care se opresc în evoluție și sub 4% la sarcinile cu nou-născuți vii.
• Riscul de moarte fetală este crescut dacă:
- La examinarea fluxului în ductul venos unda „a” este retrogradă;
- La dozarea sanguină concentrația serica a PAPP-A este scăzută;
- Gravida aparține rasei negre;
- Gravida este obeză.
• Dacă unda „a” a ductului venos este retrogradă este necesară:
- monitorizarea creșterii fetale (ecografie la 20 și 28 săptămâni);
- monitorizarea fluxului în arterele uterine (indicele de pulsatilitate – PI).

Același tip de modificare se mai poate întâlni și în cazul:
– unor malformații cardiace;
– sarcinii gemelare cu sindrom transfuzor – transfuzat în fază incipientă.


5. Fluxul prin valva tricuspidă

Aceasta este valva care face legătura între atriul drept și ventriculul drept al inimii (are 3 cuspe sau valvule) și contribuie la circulația unidirecțională a sângelui, din atrii în ventricule și apoi în vasele mari. O valvă similară există și în partea stângă, aceasta purtând numele de valvă mitrală (are numai 2 cuspe). Închiderea imperfectă a valvulelor mitrale permite regurgitarea sângelui înapoi în atriul drept – regurgitarea tricuspidiană, fenomen ce poate fi examinat ecografic utilizând Doppler-ul pulsat.

La 11-13 săptămâni, regurgitația tricuspidiană este găsită la circa 1% din feții euploizi, la 55% din feții cu sindrom Down și la 30% din feții cu trisomie 18 sau 13.

De asemenea, regurgitația tricuspidiană este mai frecventă:
• La 11 decât 13 săptămâni de gestație,
• La feții cu TN crescută.

Pentru evaluarea fluxului prin valva tricuspida este necesar ca:
• vârsta gestațională să fie 11+0-13+6 săptămâni, iar CRL 45-84 mm;
• fătul trebuie să fie in repaus;
• imaginea să fie mărită, astfel încât toracele fetal să ocupe întregul ecran;
• să se obțină o imagine de patru camere, în incidență apicală, a cordului fetal;
• fereastra de achiziție să aibă deschidere largă (2.0-3.0 mm) și să fie poziționată la nivelul valvei tricuspide;
• unghiul de insonație trebuie sa fie mai mic de 30 grade față de direcția septului interventricular;
• viteza de înregistrare să fie mare (2-3 cm/s), astfel încât undele să apară largi;
• oricare dintre cele trei cuspe poate fi insuficientă, de aceea fereastra Doppler trebuie plasată de-a lungul valvei de cel puțin trei ori, în încercarea de a examina întreaga valvă;
• Aceeași modificare poate fi asociată și cu unele malformații cardiace.

Alți parametri ce pot fi apreciați la acest moment sunt:

6. Unghiul facial

Pentru măsurarea unghiului facial este necesar ca:
• vârsta gestațională să fie 11+0-13+6 săptămâni, iar CRL 45-84 mm;
• vârsta gestațională să fie 11+0-13+6 săptămâni, iar CRL 45-84 mm;
• imaginea să fie mărită astfel încât capul si toracele superior fetal sa ocupe întregul ecran;
• să se obțină o secțiune medio-sagitală a profilului fetal.

Unghiul facial este măsurat între:
- o linie de-a lungul suprafeței superioare a palatului și
- o linie care trece prin unghiul superior al marginii anterioare a maxilarului, până la suprafața externă a frunții. Aceasta din urmă este reprezentată de oasele frontale sau de o linie ecogenică de sub piele, mai jos de sutura metopică (de obicei deschisă la această vârstă gestațională).

La feții euploizi, valoarea medie a unghiului facial scade cu CRL, de la 84⁰ la CRL 45 mm la 76⁰ la CRL de 84 mm.

Unghiul facial este peste percentila 95 la 5% dintre feții normali, euploizi, la 45 % din feții cu trisomie 21, la 55 % din feții cu trisomie 18 și la 45 % din feții cu trisomie 13.
– artera ombilicală unică,
– malformații structurale fetale.

7. Lungimea osului maxilar

Măsurarea lungimii osului maxilar are ca punct de pornire tor aspectul plat al profilului feților cu sd. Down. În aceste cazuri osul este hipotrofic, mai puțin dezvoltat. Pentru măsurători se folosește aceeași imagine ca și cea pentru TN și osul nazal (Cicero et al, 2004).

8. Lungimea cranio-caudala

Feții cu afecțiuni genetice prezintă în majoritatea cazurilor o tulburare de creștere. Deficitul de creștere este mai marcat (restricție de creștere cu debut precoce) în trisomiile 18 și 13 și mai puțin pregnant în sd. Down.

Cele mai severe afectări sunt cele apărute în cadrul trisomiei 18 și în triploidie și mai puțin accentuate în sd Turner. În sindromul Down, majoritatea feților prezintă o creștere normală în primul trimestru, restricția de creștere, dacă apare, se manifestă tardiv în cursul sarcinii.

9. Dimensiunea vezicii urinare

Vezica urinară fetală poate fi evidențiată ecografic la circa 95% din feții de 11 săptămâni de gestație și în toate cazurile până la 13 săptămâni. La acestă vârstă gestațională lungimea vezicii urinare fetale este în mod normal de sub 6 mm. Rinichii fetali devin vizibili în ~ 75%, 85% si 95% din cazuri la respectiv 11, 12 și 13 săptămâni.
Modificarea dimensiunilor vezicii urinare fetale poate apare și în cazul trisomiilor. Megacistisul fetal în această perioadă este definit ca un diametru longitudinal al vezicii urinare de 7 mm sau mai mulți mm și este găsit la 1 din 1.500 sarcini.

Când diametrul longitudinal al vezicii urinare este între 7 și 15 mm, incidența defectelor cromozomiale, mai ales trisomiile 13 si 18, este de aproximativ 20%, dar în grupul normal cromozomial poate exista o resorbție spontană a megacistisului în circa 90% din cazuri.

În megacisitsul cu diametru longitudinal al vezicii urinare de peste 15 mm, incidența defectelor cromozomiale ajunge la circa 10% iar în grupul cromozomial normal condiția este invariabil asociată cu uropatie obstructivă progresivă conducând la hidronefroză și rinichi displastic.

Megacistisul asociat cu TN crescută, este observat în circa 75% din cazurile cu defecte cromozomiale și în numai ~ 30% din cele cu cariotip normal (Liao et al, 2003).

10. Artera ombilicală unică

Cordonul ombilical al fătului conține, în mod normal, 3 vase: o venă care transportă sângele încărcat ce substanțe nutritive și oxigen de la placentă către făt (ficat) și 2 artere care transportă sângele sărac în substanțe și oxigen (utilizate de către organismul fetal) către placentă înconjurate de către un strat de gelatină (gelatina Wharton).

La 1% dintre nou-născuți se constată prezența unei singure artere ombilicale, deci un cordon ombilical format din doar două vase.

În cazurile în care nu se evidențiază alte anomalii, deci artera ombilicală unică nu este însoțită de alte malformații vizibile ecografic, NU se asociază cu boli genetice. În schimb, poate fi însoțită de un risc ușor crescut de restricție de creștere intrauterină și greutate redusă la naștere. Amploarea acestei afectări este însă greu de prezis. În plus, poate fi asociată cu un risc mai mare de moarte fetală intrauterină (probabil tot în legătură cu tulburările de creștere) și de malformații cardiace.

În schimb, în cazurile în care există și alte malformații crește riscul de a prezenta o afectare cromozomială, mai ales trisomia 18 (sd. Edwards).

11. Malformații structurale

La sfârșitul primelor 13 săptămâni de sarcină fătul are, în linii mari, aspectul exterior format iar organele interne sunt formate. Se pot depista astfel, prin examinarea ecografică o serie destul de mare de afecțiuni.

Majoritatea afecțiunilor genetice prezintă o serie de malformații relativ constante. Gravitatea și aspectul acestora variază de la o boală la alta și chiar în cazul aceleiași afecțiuni.

Asocierea relativ constantă a anumitor anomalii poartă numele de SINDROM.

Cauzele acestor sindroame pot fi:
- genetice (cum este sd. Down – trisomia 21);
- iatrogene (prin administrarea unor medicamente, expunerea la radiații etc);
- infecțioase;
- toxice.
acestea acționând în perioada vulnerabilă reprezentată de organogeneză.

Anumite defecte structurale sunt mai frecvente și au o semnificație aparte, putând fi asociate cu boli genetice.

Doctor Alin Burlacu, Medic Primar Obstetrică-Ginecologie