Screeningul anomaliilor din trimestrul 2

Categorie Blog medical | Data publicarii: 18-02-2021

Examinarea ecografică de screening pentru anomalii de sarcină din trimestrul 2 este o examinare specializată, considerată de rutină (trebuind recomandată tuturor gravidelor) în cadrul îngrijirilor antenatale, efectuarea sa fiind rezervată celor cu competență în ultrasonografia obstetricală și ginecologică nivel II și/sau medicină materno-fetală -conform recomandării SRUOG.

Conform datelor International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) și World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) nu a fost raportat nici un caz de afectare fetală ca urmare a utilizării extinse în peste 40 de ani de ecografie medicală.

„Este eronat să se interpreteze rezultatele normale ale ecografiei în sarcină ca un „certificat de normalitate al nou-născutului sau al copilului”, deoarece nu toate anomaliile se pot identifica ecografic. Nici un proces de screening nu va depista toate anomaliile teoretic identificabile; un examen ecografic „normal” (adică fără anomalii depistate) nu garantează absența unei patologii grave. Există anomalii fetale ce nu pot fi evidențiate ecografic antenatal sau anomalii cu apariție/semiologie ecografică tardivă/progresivă ce nu sunt vizibile în momentul examinării.” – Ghidul Societății Române de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie.

În raportul de examinare expresia „aspect normal” semnifică faptul că structura sau organul precizate au fost vizualizate de examinator și au părut/au fost interpretate ca normale de acesta la momentul examinării.

Care sunt obiectivele ecografiei de screening pentru anomalii de sarcină din trimestrul II?

Obiectivele examenului ecografic efectuat la această vârstă de sarcină sunt, conform Ghidurilor SRUOG:
- să stabilească dacă fătul este viu;
- să determine numărul feților vii , iar în cazul sarcinilor multiple să determine amnionicitatea și să încerce precizarea corionicității – elemente ce se vizualizează corect în trimestrul I;
- să evalueze anatomia fătului în conformitate cu vârsta gestațională;
- să determine dimensiunile fătului și pe această bază să estimeze vârsta gestațională;
- să evalueze anatomia maternă și anexele sarcinii pentru o patologie evidentă care poate avea consecințe nefavorabile.

Când se realizează ecografia de screening pentru anomalii de sarcină din trimestrul II?

Așa cum am amintit anterior, condițiile de examinare sunt esențiale pentru o buna evidențiere a structurilor fetale. Se consideră că perioada optimă de examinare ecografică pentru screeningul anomaliilor sarcinii din trimestrul 2 este oportun a fi realizată între 19 și 23 săptămâni împlinite (inclusiv) vârstă gestațională, perioada optimă fiind 20-22 săptămâni. Această perioadă reprezintă un compromis între obiectivul de datare a sarcinii și detecția la timp a anomaliilor congenitale majore.

Trebuie menționat faptul că este o ecografie de durată, în mod normal, în funcție de condițiile specifice poate dura între 20 și 60 minute, anumite elemente putând să îngreuneze examinarea – grosimea țesutului adipos matern sau ecogenitatea lui (sau creme grase aplicate pe abdomen, cum sunt cele pentru combaterea vergeturilor), poziția fetală nefavorabilă, placenta localizată anterior, cantitatea redusă/crescută de lichid amniotic, etc. În cazul în care nu se pot evidenția anumite structuri fetale este posibil/recomandabil să se întrerupă examinarea și să se reia după o perioadă de 15-30 minute sau în altă zi, să se consume lichide, să se golească vezica urinară, etc. Toate aceste dificultăți vor fi menționate în raportul final.

Examinatorul poate să facă remarci, să precizeze/sugereze un diagnostic și să facă recomandări, în limitele specialității și competențelor sale, în cadrul sintezei din raportul de examinare.

Studiul Eurofetus7, un proiect multicentric care a inclus 61 de unități de ecografie obstetricală din 14 țări europene, a evaluat acuratețea examinării ecografice de rutină din trimestrul al doilea al sarcinii în populații neselectate. Puțin peste jumătate (56%) din 4615 malformații au fost detectate, doar 55% dintre anomaliile majore au fost identificate înainte de 24 de săptămâni gestaționale.

Ecografia nu poate exclude anomaliile cromozomiale și sindroamele genetice.

Cum se efectuează ecografia de screening pentru anomalii de sarcină din trimestrul II?

Această examinare ecografică se realizează pe cale transabdominală (și doar colul uterin, în cazul în care se evidențiază/suspicionează o reducere a lungimii se poate examina și transvaginal).

Așa cum am amintit, în condiții favorabile poate dura între 20 și 30 minute iar în condiții dificile se poate prelungi către 60 minute sau este necesară o pauză/reprogramare. În general se va examina organismul fetal prin secțiuni seriate, de la o extremitate la cealaltă.

Ecografia se realizează în 2D (două dimensiuni) – toate elementele analizate și măsurate necesită această tehnică. Termenul de ecografie 3D/4D se referă la faptul că anumite structuri pot fi evidențiate și analizate/documentate prin acest mod și nu la modul de examinare. Este adevărat că în acest mod unele structuri fetale pot fi mai ușor văzute de către părinți, dar se poate folosi doar pentru fața fetală, membre etc, NU și pentru organele interne.

Ce se urmărește în cadrul ecografiei de screening pentru anomalii de sarcină din trimestrul IIi?

a) Confirmarea viabilității fetale se face prin evidențierea bătăilor cordului fetal (BCF) în timp real și măsurarea frecvenței lor în general prin măsurători la nivelul cordonului ombilical.

b) Determinarea numărului de feți vii (în sarcina multiplă trebuie să se determine amnionicitatea și să se încerce și precizarea corionicității, cu trimitere pentru a doua opinie dacă nu se reușește). Toate elementele structurale fetale vor fi evaluate separat pentru fiecare geamăn în parte.

c) Evaluarea anatomiei sarcinii

1. Craniul fetal - integritatea craniului (calvarium/calota craniană) și forma normală.

2. Creierul fetal:
- secțiunea talamică: ecoul median, cavum septum pellucidi, ventriculii cerebrali, plexurile, coroide, talamus;
- secțiunea fosei cerebrale posterioare: emisfere cerebeloase, vermis, cisterna magna, pliu nucal, existența formațiunilor occipitale posterior.
Se măsoară pentru evaluarea vârstei gestaționale și a dezvoltării fetale diametrul biparietal BPD și circumferința craniană HC.

3. Faţa fetală - profilul fetal, osul nazal, nări, buze (în special buza superioară), orbite, globi oculari.

4. Gâtul fetal - tegument, zona subcutană, anterior, lateral și posterior cu absența formațiunilor tumorale sau chistice.

5. Coloana vertebrală - se examinează pe secțiunile longitudinală și pe secțiuni transversale curburile și structura, integritatea tegumentară la nivelul coloanei (mai ales lombo-sacrat).

6. Toracele fetal - forma toracelui cu coastele, plămânii, delimitarea toraco-abdominală.

7. Cordul fetal – se apreciază:
- situsul și unghiul axului cardiac în raport cu axul antero-posterior toracic;
- imaginea de 4 camere;
- originea vaselor mari cu tractul de ejecție aortic (LVOT) și tractul de ejecție pulmonar (RVOT);
- opțional pot fi evaluate (putând crește rata de detecție a anomaliilor) imaginea de 3 vase (3V), imaginea 3 vase și traheea (3VT), examinarea Doppler color la nivelul cordului (4 camere, LVOT, RVOT) și mediastinului (3V, 3VT).



8. Abdomenul fetal - peretele abdominal anterior, inserția abdominală a cordonului ombilical, stomacul – poziție stânga subdiafragmatic, ficatul, aspectul anselor intestinale, vezica urinară, ambii rinichi. Pentru evaluarea vârstei gestaționale și a dezvoltării fetale se măsoară circumferința abdominală AC.

9. Membrele – bilateral:
- prezența oaselor lungi: femur, tibia, fibula, humerus, ulna, radius, forma și ecogenicitatea oaselor și fără asimetrii evidente, prezența mâinilor și a picioarelor;
- mișcarea articulațiilor - flexie și extensie.

Pentru evaluarea vârstei gestaționale și a dezvoltării fetale se măsoară lungimea diafizei femurale FL pentru femurul proximal de sonda ecografică.

10. Organele genitale externe – aspectul caracteristic normal vulvă sau scrot și penis. Se precizează fenotip feminin sau masculin doar dacă părinții doresc să cunoască sexul fătului. În cazul în care părinții nu solicită precizarea sexului fetal se precizează doar aspectul normal al organelor genitale externe.

11. Anexele fetale - pentru o apreciere cât mai obiectivă se pot măsura opțional grosimea placentară și punga cea mai mare de LA sau indexul lichidului amniotic AFI.
- placenta (localizare cu detaliere dacă este apreciată ca anormală, prezența de anomalii structurale, semnalarea și descrierea relației cu cicatrici uterine și a semnelor de aderență anormală, acolo unde este cazul);
- cordonul ombilical - existența a 3 vase (2 artere și o venă) prin evidențierea arterelor ombilicale laterovezical;
- lichid amniotic (aspect, cantitate).

12. Colul uterin - (preferabil examinat transvaginal pentru pacientele cu antecedente de naștere prematură/avort în trimestrul al doilea prin incompetență cervicală). Se măsoară lungimea canalului cervical în mm.

13. Anomalii evidente ale OGI materne - în sarcină, evaluarea detaliată și fiabilă a organelor genitale interne materne nu este posibilă de rutină.

14. Eventual, se măsoară fluxul prin arterele uterine – în cazul pacientelor cu risc obstetrical crescut.

Doctor Alin Burlacu, Medic Primar Obstetrică-Ginecologie